介護の現場ですぐ役立つ介護記録の書き方のコツ

介護の現場ですぐ役立つ介護記録の書き方のコツ

介護の仕事は入浴介助やオムツ交換、食事介助がメインだと思われがちですが、実はもう一つ重要な仕事があります。

それは、介護記録（ケース記録）を書くことです。

介護記録は慣れないと毎日同じことばかり書いてしまったり、文章力が身についていないと書いている事がまるで相手に伝わらなかったりして介護記録の役割を果たすことができないなどの問題が発生してきます。

そんな事を言われても介護の仕事を始めたばかりの人や、これから介護の仕事を始めようと思っている人は困ってしまいますよね。

そこで、今回は介護の現場ですぐ役立つ介護記録の書き方のコツについてご紹介したいと思います。

介護記録を書く意味とは？

介護記録の書き方のコツよりも先に、まず介護記録を書く意味を知らなければいけません。

「利用者さんのお世話を一生懸命しているんだから、記録なんて残さなくてもいいじゃない」

なんて思うかもしれませんが、介護記録を残しておくことは非常に大事な意味があります。

事故が起きた時にその時の詳細な状況を証明するため
介護の仕事というのは、どんなに気を付けていても100％事故を防ぐことはできません。

もし、利用者さんが転倒したり、転落してしまったりした時に何も証明する物がなかったらどうなるでしょう？

適切な判断で事故の処理を行っていたとしても、利用者の家族や他の職員に「ちゃんと仕事してなかったんでしょ！」と言われた場合に何の証拠もないことになります。

そうなると、万が一、訴訟に発展した場合に、その時の自分の行動や利用者さんの様子をいくら口で説明した所で仕事の内容を疑われてしまうのです。

職員間の情報共有のため

介護の仕事は日勤もあれば夜勤もあります。

もし、介護記録を書いていなければ、例えば日中利用者さんが熱を上げていたとしても、夜勤の人に適切に申し送ることもできません。

今日一日、利用者さんがどのように過ごしていたのか職員間で情報を共有するためにも、介護記録は必要なんです。

利用者や家族との信頼関係を築くため

介護記録は利用者や家族が希望すれば閲覧できるようになっています。

もし介護記録が書かれていなければ、利用者の家族は自分の家族が毎日施設でどのように過ごしているのか知るすべもありません。

介護記録は適切な文章で介護記録を書くことにより、利用者やその家族とのコミュニケーションを取るツールでもあるんです。

利用者の様子をケアプランに反映するため

利用者さんの状態は日々変化しています。

介護記録にこの変化を毎日書いていないと、いざケアプランを作るとなっても、利用者さんがどのようなサービスを受けてどのような状態なのか確認することもできないのですから作りようもありません。

介護記録の書き方のコツ

５Ｗ１Ｈを意識して書く

介護記録の書き方のコツは５Ｗ１Ｈを意識して書くことで読んだ相手にも内容がしっかりと伝わる文章になります。

と、簡単に言われても困っちゃいますよね。

５Ｗ１Ｈとは

WHEN（いつ）
WHERE（どこで）
WHO（誰が）
WHAT（何を）
WHY（なぜ）
HOW（どうした）

のことで、これらのキーワードが抜けていると文章として非常に相手に伝わりづらくなります。

初めの内は文章を書くことに慣れていないと思うので、書いたら自分の文章を見直してみて、５Ｗ１Ｈがしっかりと文章に組み込まれているのか確認しましょう。

自分が見た事実を適切に書く

記録を書く際には自分が見た事実を正確に書く事が大事です。

なので例を挙げると、自分がホールにいる時に居室で利用者さんが転倒してその物音で気が付いて駆けつけた場合は「居室でAさんが転倒し物音がしたため訪室すると」とは書けないわけです。

なぜなら自分はその時ホールにいたのだから、転倒のシーンは見てないわけなので、その物音が転倒した音なのか何なのかその時点ではわかるはずもないからです。

この場合は、「居室で物音がし、訪室するとAさんが床に倒れていた」が正解です。

ちなみにこのような場合はその後の対応も書く必要があります。

「居室で物音がし、訪室するとAさんが床に倒れていた。なぜ倒れていたのかAさんに聞くと、立ち上がろうとした時に目眩がして転倒したと答える。介助にてベッドに移乗し看護師に連絡、アザや傷、痛みの有無確認するも外傷なく痛みの訴え無し、その後血圧測定し、血圧１２０/７０、 脈拍６０にて異常なし、食事の時間までベッドに横になって休んでいるよう声掛けし退室する」

という感じに書いておくと誰が見てもその時の自分や利用者さんの行動の様子や情報もわかりますよね。

専門用語や略語はほどほどに

介護や看護の仕事には一般の人にはすぐにわからない専門用語が沢山あります。

例えば「９時、トイレ誘導し、Hr（+）Kot（-）」と書かれていたら、介護や看護の業界で仕事をしている人以外にはさっぱり意味がわからないですよね。

介護記録は利用者さんや家族の方も見るので、誰が見てもパッと理解できるように書かなくてはいけません。

この場合は「９時、トイレ誘導し、排尿あり、排便なし」と書けば誰が見ても理解することができますよね。

書くときはボールペン、訂正するときは修正テープは使用しない

記録を書くときは基本的に鉛筆やシャーペンではなく、ボールペンを使います。

理由としては、消せるもので書くと記録の改ざんを疑われることがあるかもしれないからです。

それと同じ理由で、文章に訂正がある場合は、修正テープや修正液は使わないようにしましょう。

間違った箇所には二本線を引いて、その上から訂正印を押すようにしましょう。

メモ帳を携帯しておくと記録を書く時に便利

施設にもよりますが、一日の間で記録を書く時間というのはある程度決められています。

その時間までに起こった事実を詳細に記憶しておかなければいけないのですが、はっきり言って余程の天才でもない限り無理だと思います。

そのため、常にメモ帳を持ち歩きその時に起こった事を書いておくことをおすすめします。

その場でメモをとることによって、記録を書く時に「あれ〜、あの時どうだったっけ？」と悩む無駄な時間が省けるので時間短縮にもなります。

日付や時間は必ず書く

当たり前のことですが、日付や時間が書かれていないと、いつ起こった出来事なのか書いた本人しかわかりません。

なので、忘れずに日付と時間を書きましょう。

介護の現場ですぐ役立つ介護記録の書き方まとめ

最期までお読みいただき、ありがとうございました。

では最後におさらいもかねてここまでの要点をまとめていきたいと思います。

• 介護記録を書く意味
  １. 事故が起きた時にその時の詳細な状況を証明するため
  ２. 職員間の情報共有のため
  ３. 利用者や家族との信頼関係を築くため
  ４. 利用者の様子をケアプランに反映するため
• 介護記録の書き方のコツは５Ｗ１Ｈを意識して書くこと
• 記録を書く際には自分が見た事実を正確に書く事が大事で、見てない事を憶測で書くことはできない
• 事故が起きた場合は、その時の状況だけでなくその後の対応まで書く事が大事
• 介護記録は利用者さんや家族の方も見るので、誰が見てもパッと理解できるように難しい専門用語や略語を使うのはほどほどにする
• 文章に訂正がある場合は、修正テープや修正液は使わず、間違った箇所に二本線を引いてその上から訂正印を押さなければいけない
• 常にメモ帳を持ち歩きその時に起こった事を書いておくことで、記録を書く時に「あれ〜あの時どうだったっけ」と悩む無駄な時間が省け、時間短縮になる
• 日付や時間は必ず書く

いかがだったでしょうか。

介護記録は、結局は記録をたくさん書くことによって覚えていきます。

最初のうちは大変かもしれませんが、具体的な記録を書けるようになれば、利用者さんにより良いケアを提供できるようになるので頑張りましょう。